In het jaar negentien honderd drie, den zevenden september is voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, provincie Noord-Brabant, verschenen Bartholomeus van Achterberg, oud vijf en veertig, van beroep landbouwer, wonende te Raamsdonk, die ons heeft aangegeven, dat op den zesden september negentien honderd drie, ten half een ure, des namiddags alhier in het huis wijk V nummer honderd acht en tachtig is geboren een kind van het mannelijk geslacht uit hem comparant en zijnde echtgenoote Adriana Petronella Dank, van beroep zonder, mede wonende te Raamsdonk, aan welk kind hij heeft verklaard de voornamen te geven van Adriaan Leendert.
Deze verklaring is geschied in tegenwoordigheid van Gerrit Nicolaas van Achterberg, oud acht en zeventig jaren, van beroep landbouwer, wonende te Raamsdonk en van Theodorus van Tiel, oud acht en dertig jaren, van beroep kuiper, wonende te Raamsdonk.
Waarvan door ons deze akte is opgemaakt, welke, na gedane voorlezing een den aangever en aan de getuigen door ons met hen is geteekend.