In het jaar negentienhonderd zeven den dertienden der maand December verscheen voor Ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Zaltbommel, provincie Gelderland: Ludovicus van Achterberg, oud een en dertig jaren, van beroep handelaar in gedistilleerd, wonende te Zalt Bommel die verklaarde dat op den dertienden der maand December dezes jaars des voormiddags ten half zeven ure, binnen deze Gemeente in het huis Wijk B nummer twee en twintig is geboren een Kind van het vrouwelijk geslacht, uit zijne echtgenoote Hendrina Jacomina van Hattum, zonder beroep, wonende te Zalt-Bommel; welk kind zal genaamd worden Adriana Catrina.
Deze verklaring is geschied in tegenwoordigheid van Roelof van Hattum, oud een en dertig jaren, van beroep bakker, en van Cornelis Hobo, oud drie en twintig jaren, van beroep ambtenaar ter secretarie, beiden wonende te Zalt-Bommel.
En is na voorlezing deze akte door Ons geteekend, met den aangever en de getuigen.