In het jaar achttien honderd zes en negentien, den zeventienden juni is voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, provincie Noord-Brbant, verschenen Bartholomeus van Achterberg, oud acht en dertig jaren, van beroep landbouwer, wonende te Raamsdonk, die ons heeft aangegeven dat op den zeventienden juni, achttien honderd zes en negentig ten half drie ure, des voormiddags alhier in het huis Wijk V nummer zes en tachtig is geboren een kind van het vrouwelijk geslacht uit hem comparant en zijne echtgenoote Adriana Petronella Dank, van broep zonder, mede wonende te Raamsdonk, aan welk kind bij heeft verklaard de voornamen te geven van Agnita Petronella.
Deze verklaring is geschied in tegenwoordigheid van Steven Johannaes Huijsman, oud negen en twintig jaren, van beroep vleeschhouwer, wonende te Raamsdonk, en van Jan Mouthaan, oud zes en twintig jaren, van beroep landbouwer, wonende te Raamsdonk.
Waarvan door ons deze akte is opgemaakt, walke, na gedane voorlezing aan de aangever en aan de getuigen door ons, Bartholomeus van Achterberg, Steven Johannes Huijsman en Jan Mouthaan, allen voornoemd, is geteekend.