In het jaar negentien honderd een, den twee en twintigsten juli zijn voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der gemeente Raamsdonk, provincie Noord-Brabant, verschenen Cornelis Jacobs, oud vier en veertig jaren, van beroep schoenmaker, wonende te Raamsdonk en Marinus Theodorus Josephus Simonis, oud zeven en twintig jaren, van beroep zonder, wonende te Raamsdonk, die ons verklaarden, dat BI, echtgenoot van Adriana Poppelier, geboren te Raamsdonk, oud zes en zestig jaren, van beroep arbeider, wonende te Raamsdonk, zoon van wijlen de echtelieden Johannes van Kuijk en Johanna van Achterberg is overleden den twintigsten juli negentien honderd een te Raamsdonk des namiddags ten vier ure.
Waarvan door ons deze akte is opgemaakt, welke, na gedane voorlezing aan de aangevers door ons, Cornelis Jacobs en Marinus Theodorus Josephus Simonis, beiden voornoemd, is geteekend.