In het jaar een duizend acht honderd drie en negentig, den vijftiende Juni. Verscheen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Maria Henriette Bechtholt, oud zeven en zestig jaren, vroedvrouw, wonende te Raamsdonk, dewelke aan ons heeft aangegeven, dat op den dertienden juni dezes jaars om halfdrie ure des nachts binnen deze Gemeente, wijk letter D nummer een en vijftig in hare tegenwoordigheid is geboren een kind van het mannelijk geslacht van Johannes Dank, arbeider, welke wegens afwezigheid verhinderd is de aangifte in persoon te doen, en van Geerdina Wilhelmina van Achterberg, zijne echtgenoote, zonder beroep, beide wonende te Raamsdonk in gezegde huizinge en aan hetwelk zij verklaard heeft te geven de voornamen van Antonie Pieter.
Welke aangifte en verklaring is geschied in tegenwoordigheid van Bernardus van der Velden, oud zeven en veertig jaren, landbouwer en van Mathijs Pelders, oud drie en vijftig jaren, veldwachter, beide wonende binnen deze Gemeente, als getuigen hiertoe door de aangeefster gekozen.
Waarvan akte: welke wij hiertoe door dadelijk in dubbel hebben opgemaakt, en na door ons aan de comparante en de getuigen te zijn voorgelezen, met dezelven hebben geteekend.