In het jaar een duizend acht honderd zestig, twee en twintigsten Maart. Verschenen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Joannes van Achterberg, oud vijd en zestig jaren, arbeider, wonende in deze gemeente, echtgenoot van de overledene en Cornelis Mattias de Wijs, oud drie en dertig jaren, schoenmaker, wonende in deze gemeente, gebuur van de overledene, dewelke aan ons hebben verklaard, dat op den twee en twintigsten Maart dezes jaars, om zes ure des morgens binnen deze Gemeente, is overleden Cornelia Snijders, oud negen en zestig jaren, zonder beroep, geboren te Capelle, wonende in deze gemeente, dochter van Cornelis Snijders en van Pieternella Vos, beide overleden, echtgenoote van Joannes van Achterberg, arbeider, in deze gemeente woonachtig.
Waarvan akte: welke wij dadelijk in dubbel hebben opgemaakt, en na door ons aan de comparanten te zijn voorgelezen, met de tweede comparant hebben geteekend, hebbende den eersten comparant verklaard wegens onkunde niet te kunnen schrijven.