In het jaar een duizend acht honderd een en zeventig, den dertienden April. Verschenen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Gerrit Nicolaas van Achterberg, oud zes een veertig jaren, landbouwer, wonende te Raamsdonk, zoon van de overledene en Gijsbert de Klerk, oud acht en vijftig jaren, winkelier, wonende te Raamsdonk, dewelke aan ons hebben verklaard, dat op den twaalfden April dezes jaars, om twee ure des namiddags binnen deze Gemeente, is overleden Cornelia van der Schans, oud drie en tachtig jaren, zonder beroep, geboren te Capelle en wonende te Raamsdonk, dochter van echtelieden Hendrik van der Schans en Dirske Pruijs, beide overleden en echtgenoote van Gerrit Nicolaas van Achterberg, landbouwer wonende te Raamsdonk.
Waarvan akte: welke wij dadelijk in dubbel hebben opgemaakt, en na door ons aan de comparanten te zijn voorgelezen, met dezelven hebben geteekend.