Op heden den negende Junij achttien onderd een en vijftig, verscheenen voor ons Burgemeester, Ambetnaar van den Burgelijken Stand der gemeente Chaam, Johannes Treffers, oud veertig jaren, bode en Johannes van Boesschoten, oud drien en zestig jaren, veldwachter; beiden wonende te Chaam, welke ons hebben verklaard, dat op den zevenden Junij achttien honderd een en vijftig, ten acht uren des avonds te Chaam is overleden David van Achterberg, oud twee en zestig jaren, gepensioneerd militair, geboren te Raamsdonk, wonende te Chaam, echtgenoot van Jacoba Elisabeth van Loo, zoon van Gerard Nicolaas van Achterberg en van Maria Dank, beiden overleden.
En is deze akte, na voorlezing, door ons met de aangevers onderteekend.
