In het jaar negentien honderd, den vijftienden december is voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der gemeente Raamsdonk, provincie Noord-Brabant, verschenen Johannes Dank, oud zeven twintig jaren, van beroep arbeider, wonende te Raamsdonk, die ons heeft aangegeven, dat op den veertienden december negentien honderd te half acht ure, des namiddags alhier in het huis wijk V nummer acht en vijftig is geboren een kind van het mannelijk geslacht uit hem comparant en zijne echtgenoote Geerdina Wilhelmina van Achterberg, van beroep zonder, mede wonende te Raamsdonk, aan welk kind hij heeft verklaard de voornamen te geven van Gerrit Nicolaas.
Deze verklaring is geschied in tegenwoordigheid van Gerrit Nicolaas van Achterberg, oud vijf en zeventig jaren, van beroep landbouwer, wonende te Raamsdonk, en van Hendrik de Vries, oud een en zestig jaren, van broep molenaar, wonende te Raamsdonk.
Waarvan door ons deze akte is opgemaakt, welke, na gedane voorlezing aan den aangever en aan de getuigen door ons, Johannes Dank, Gerrit Nicolaas van Achterberg en Hendrik de Vries, allen voornoemd, is geteekend.