In het jaar achttien honderd zeven en negentig, den zeven en twintigsten october zijn voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der gemeente Raamsdonk, provincie Noord-Brabant, verschenen Johannes Dank, oud vier en twintig, van beroep arbeider. wonende te Raamsdonk, vader van den overledene en Gerrit Nicolaas van Achterberg, oud twee en zeventig jaren, van beroep landbouwer, wonende te Raamsdonk, grootvader van den overledene, die ons verklaarden dat Gerrit Nicolaas Dank, geboren te Raamsdonk, oud vijf jaren, van beroep zonder, wonende te Raamsdonk, zoon van de echtelieden Johannes Dank, arbeider, en Geerdina Wilhelmina van Achterberg, zonder beroep, beide wonende te Raamsdonk, is overleden den zeven en twintigsten october achttien honderd zeven en negentig te Raamsdonk des voormiddags ten half zeven ure.
Waarvan doos ons deze akte is opgemaakt, welke na gedane voorlezing aan de aangevers door ons, Johannes Dank en Gerrit Nicolaas van Achterberg, beiden voornoemd, is geteekend.