In het jaar een duizen acht honderd vijf en negentig, den negenden januari. Verscheen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Leendert Johannes Pruijssen, oud negen en dertig jaren, landbouwer, wonende te Raamsdonk, dewelke aan ons heeft aangegeven, dat op den negenden januari, dezes jaars om een ure des nachts, binnen deze gemeente, wijk letter V nummer vier honderd negentig, is geboren een kind van het mannelijk geslacht van hem comparant en van Wihelmina van Achterberg, zijne echtgenoote, zonder beroep, beide te Raamsdonk woonachtig en aan hetwelk hij verklaard heeft te geven de voornamen van Gerrit Nicolaas.
Welke aangifte en verklaring is geschied in tegenwoordigheid van Gerrit Nicolaas van Achterberg, oud zeventig jaren, landbouwer en van Hendrik van Achterberg, oud zes en zeventig jaren, landbouwer, beide wonende binnen de gemeente, als getuigen hiertoe door den aangever gekozen.
Waarvan akte: welke wij dadelijk in dubbel hebben opgemaakt, en na door ons aan den comparant en de getuigen te zijn voorgelezen, met dezelven hebben geteekend.