In het jaar negentien honderd, den zes en twintigsten juli zijn voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der gemeente Raamsdonk, provincie Noord-Brabant, verschenen Gerrit Nicolaas van Achterberg, oud vijf en zeventig jaren, van beroep landbouwer, wonende te Raamsdonk, grootvader van den overledene en Bartholomeus van Achterberg, oud twee en veertig, van beroep landbouwer, wonende te Raamsdonk, oom van den overledene, die ons verklaarden, dat Gerrit Nicolaas Pruijssen, geboren te Raamsdonk, oud vijf jaren, van beroep zonder, wonende te Raamsdonk, zoon van de echtelieden Leendert Johannes Pruijssen, overleden, en Wilhelmina van Achterberg, winkelierster, wonende te Raamsdonk, is overleden den vijf en twintigsten juli, negentien honderd te Raamsdonk des voormiddags ten twee ure.
Waarvan door ons akte is opgemaakt, welke, na gedane voorlezing aan de aangevers door ons, Gerrit Nicolaas van Achterberg en Bartholomeus van Achterberg, beiden voornoemd, is geteekend.