In het jaar een duizend acht honderd een en zestig, den vijf tienden October. Verscheen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Gerrit Nicolaas van Achterberg, oud zes en dertig jaren, landbouwer, wonende in deze gemeente dewelke aan ons heeft aangegeven, dat op den veertienden October dezes jaars, om vier ure des namiddags binnen deze Gemeente, wijk letter D, nummer zestig is geboren een kind van de mannelijke kunne van hem comparant en van Sara Varossieau, zijne echtgenoote, zonder beroep, beide wonende in deze gemeente en aan hetwelk hij verklaard heeft te geven de voornamen van Gerrit Nicolaas.
Welke aangifte en verklaring is geschied in tegenwoordigheid van Bartholomeus Willems, oud acht en twintig jaren, kleermaker en van Gerrit van de Wassenberg, oud negen en dertig jaren, rietdekker, beide wonende binnen deze Gemeente, als getuigen, hiertoe door den aangever gekozen.
Waarvan akte: welke wij dadelijk in dubbel hebben opgemaakt, en na door ons aan de comparant en de getuigen te zijn voorgelezen, met dezelven hebben geteekend.
Bron: Regionaal Archief Tilburg