In het jaar een duizend acht honderd een en negentig, den zes en twintigsten Augustus. Verscheen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Bartholomeus van Achterberg, oud drie en dertig jaren, landbouwer, wonende te Raamsdonk, dewelke aan ons heeft aangegeven, dat op den zes en twintigsten Augustus dezes jaars om acht ure des morgens binnen deze Gemeente, wijk letter nummer V zestig is geboren een kind van het mannelijk geslacht van hem comparant en van Adriana Petronella Dank, zijne echtgenoote, zonder beroep, beide te Raamsdonk woonachtig en aan hetwelk hij verklaard heeft te geven de voornamen van Gerrit Nicolaas.
Welke aangifte en verklaring is geschied in tegenwoordigheid van Gerrit Nicolaas van Achterberg, oud zes en zestig jaren, landbouwer en van Hendrik van Achterberg, oud drie en zeventig jaren, landbouwer, beide wonende binnen deze Gemeente, als getuigen hiertoe door den aangever gekozen.
Waarvan akte: welke wij dadelijk in dubbel hebben opgemaakt, en na door ons aan den comparant en de getuigen te zijn voorgelezen, met dezelven hebben geteekend.