In het jaar achttien honderd zes en negentig, den acht en twintigsten december is voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, provincie Noord-Brabant, verschenen Marie Henriette Bechholt, oud een en zeventig jaren, van beroep vroedvrouw, wonende te Raamsdonk, die heeft aangegeven, dat op den zes en twintigsten december achttien honderd zes en negentig ten tien ure, des voormiddags alhier in het huis Wijk D nummer zeventig, in hare tegenwoordigheid is geboren een kind van het mannelijk geslacht uit Mientje Johanna van Achterberg, ongehuwd, van beroep zonder, wonende te Raamsdonk, aan welk kind zij heeft verklaard de voornamen te geven van Gerrit Nicolaas.
Deze verklaring is geschied in tegenwoordigheid van Peter Hubertus Speetjens, oud zes en dertig jaren, van beroep veldwachter, wonende te Raamsdonk en van Johannes Gijsbertus Simons, oud zes en dertig jaren, van beroep veldwachter, wonende te Raamsdonk.
Waarvan door ons deze akte is opgemaakt, welke, na gedane voorlezing aan den aangever en aan de getuigen door ons, Marie Henriette Bechtholt, Peter Hubertus Spleetjens en Johannes Gijsbertus Simons, allen voornoemd, is geteekend.