In het jaar negentien honderd een, den zeventienden juli is voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der gemeente Raamsdonk, provincie Noord-Brabant, verschenen Hendrik Johannes van Achterberg, oud drie en dertig jaren, van beroep landbouwer, wonende te Raamsdonk, die ons heeft aangegeven, dat op den zeventienden juli negentien honderd een, ten half vier ure, des namiddags alhier in het huis wijk D, nummer acht en zestig a is geboren een kind van het mannelijk geslacht uit hem comparant en zijnde echtgenoote Adriana Johanna de Roon, van beroep zonder, mede wonende te Raamsdonk, aan welk kind hij heeft verklaard de voornamen te geven van Gerrit Nicolaas.
Deze verklaring is geschied in tegenwoordigheid van Gerrit Nicolaas van Achterberg, oud zes en zeventig jaren, van beroep landbouwer, wonende te Raamsdonk, van van Hendrik de Vries, oud twee en zestig jaren, van beroep molenaar, wonende te Raamsdonk.
Waarvan door ons deze akte is opgemaakt, welke, van gedane voorlezing aan den aangever en aan de getuigen door ons, Hendrik Johannes van Achterberg, Gerrit Nicolaas van Achterberg en Hendrik de Vries, allen voornoemd, is geteekend.