In het jaar negentien honderd drie, den vier en twintigsten der maand Maart ,zijn voor ons, ambtenaar van den burgelijken stand der gemeente Breda, verschenen: Jan van Brummelen oud achtenvijftig jaren, van beroep Boekbinder, wonende alhier, en Willem van der Pol oud vierenvijftig jaren, van beroep Koetsier, wonende alhier, geen aanverwanten van den na te melden overledene, die verklaarden aangifte te doen, dat op den twee en twintigsten Maart dezes jaars, om acht uren des namiddags, binnen deze gemeente overleden is: Gerrit Nicolaas van Achterberg oud acht en zeventig jaren, van beroep zonder, geboren te Sleeuwijk, wonende te Breda, zoon Maurits van Achterberg en Anna Catherina Ronkel, beiden overleden.
Voorlezing dezer akte is door ons gedaan aan de aangevers, die met ons hebben onderteekend.