In het jaar achttien honderd zeven en negentig, den achtsten februari zijn voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der gemeente Raamsdonk, provincie Noord-Brabant, verschenen Gerrit Nicolaas van Achterberg, oud twee en zeventig jarenn, van beroep landbouwer, wonende te Raamsdonk, en Johannes Fasen, oud drie en zestig jaren, van beroep arbeider, wonende te Raamsdonk, die ons verklaarden dat Gerrit Nicolaas van Achterberg, geboren te Raamsdonk, oud een maand, van beroep zonder, wonende te Raamsdonk, zoon van Mientje Johanna van Achterberg, zonder beroep, wonende te Raamsdonk, is overleden den zevenden februari achttien honderd zeven en negentig te Raamdonk des voormiddags ten half tien ure.
Waarvan door ons deze akte is opgemaakt, welke, na gedane voorlezing aan de aangevers door ons, Gerrit Nicolaas van Achterberg en Johannes Fasen, beiden voornoemd, is geteekend.