In het jaar een duizend acht honderd vijf en tachtig, den vijfden October. Verschenen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Andreas van Kuijk, oud een en vijftig jaren, arbeider, wonende te Raamsdonk, broeder van den overledene en Mathijs Pelders, oud zes een veertig jaren, veldwachter, wonende te Raamsdonk, dewelke aan ons hebben verklaard, dat op den vijfden october dezes jaars om half drie des nachts binnen deze Gemeente is overleden Gerrit van Kuijk, oud twee en vijftig jaren, arbeider, geboren en wonende te Raamsdonk, zoon van de echtelieden Johannes van Kuijk en Johanna van Achterberg, beide overleden en echtgenoote Lucia Waas.
Waarvan akte: welke wij dadelijk in dubbel hebben opgemaakt, en na door ons aan de comparanten te zijn voorgelezen, met den tweeden comprant hebben geteekend, hebbende de eerste comparant verklaard wegens onkunde niet te kunnen schrijven.