In het jaar een duizend acht honderd een en negentig, den dertigsten Januari. Verscheen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Johannes Dank, oud zeventien jaren, arbeider, wonende te Raamsdonk, dewelke aan ons heeft aangegeven, dat op den negentienden januari dezes jaars om elf ure voormiddags binnen deze Gemeente, wijk letter D nummer twee honderd acht en tachtig is geboren een kind van het mannelijk geslacht van hem comparant en van Geerdina Wilhelmina van Achterberg, zijne echtgenoote, zonder beroep, beide te Raamsdonk woonachtig en aan hetwelk hij verklaard heeft te geven de voornamen van Hendrik Johannes.
Welke aangifte en verklaring is geschied in tegenwoordiheid van Gerrit Nicolaas van Achterberg, oud zes en zestig jaren, landbouwer en van Hendrik van Achterberg, oud twee en zeventig jaren, landbouwer, beide wonende binnen deze Gemeente, als getuigen hiertoe door den aangever gekozen.
Waarvan akte: welke wij dadelijk in het dubbel hebben opgemaakt, en na door ons aan den comparant en de getuigen te zijn voorgelezen, met dezelven hebben geteekend.