In het jaar een duizend acht honderd drie en negentig, den twee en twintigsten Maart. Verscheen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Bartholomeus van Achterberg, oud vijf en dertig jaren, landbouwer, wonende te Raamsdonk, dewelke aan ons heeft aangegeven, dat op den twee en twintigsten maart dezes jaars om vijf ure des morgens binnen deze Gemeente, wijk letter V nummer zes en tachtig is geboren een kind van het mannelijk geslacht van hem comparant en van Adriana Petronella Dank, zijne echtgenoote, zonder beroep, beide te Raamsdonk woonachtig en aan hetwelk hij verklaard heeft te geven de voornamen van Hendrik Johannes.
Welke aangifte en verklaring is geschied in tegenwoordigheid van Hendrik van Achterberg, oud vier en zeventig jaren, landbouwer, en van Antonie Cornelis Timmermans, oud acht en dertig jaren, landbouwer, beide wonende binnen deze Gemeente, als getuigen hiertoe door den aangever gekozen.
Waarvan akte: welke wij dadelijk in dubbel hebben opgemaakt, en na door ons aan den comparant en de getuigen te zijn voorgelezen, met dezelven hebben geteekend.
Hartelijk dank voor het doorgeven!