In het jaar een duizend acht honderd zeven en zestig, den twintigsten Mei. Verschenen voor ons Ambtenaar van den Burgelijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Gerrit Nicolaas van Achterberg, oud twee en veertig jaren, landbouwer, wonende te Raamsdonk, vader van den overledenen en Hendricus Godefridus Janssens, oud acht en dertig jaren, molenaar, wonende te Raamsdonk, bekende van de overledenen, dewelke aan ons hebben verklaard, dat op den negentienden Mei dezes jaars, om vijf ure des namiddags binnen deze Gemeente, is overleden Hendrik Johannes van Achterberg, oud negen maanden, zonder beroep, geboren en wonende te Raamsdonk, zoon van de echtelieden Gerrit Nicolaas van Achterberg, landbouwer en Sara Varossieau, zonder beroep, beide te Raamsdonk woonachtig.
Waarvan akte: welke wij dadelijk in dubbel hebben opgemaakt, en na door ons aan de comparanten te zijn voorgelezen, met dezelven hebben geteekend.