In het jaar negentien honderd vijf, den een en twintigsten der maand Februari, zijn voor ons, ambtenaar van den burgerlijken stand der gemeente Breda, verschenen: Willem van der Pol, oud zes en vijftig jaren, van beroep Koetsier, wonende alhier, en Jan van Brummelen, oud twee en zestig jaren, van beroep Boekbinder, wonende alhier, geen aanverwanten van den na te melden overledene, die verklaarden aangifte te doen, dat op den negentienden Februari dezes jaars, om vijf uren des namiddags, binnen deze gemeente overleden is Hendrikus Adrianus van Achterberg, oud drie maanden, van beroep zonder, geboren te Breda, wonende te Breda, zoon van Wilhelm Maurits van Achterberg, Salger, en Thijsje Nerrings, zonder beroep, beiden wonende te Breda.
Voorlezeing dezer akte is door ons gedaan aan de aangevers, die met ons hebben onderteekend.
