In het Jaar een duizend acht honderd een-en-dertig, den vier en twintigste der maand October om negen ure des morgens verscheen voor ons Burgemeester, Beambte van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, provincie Noord-Braband, Joannes van Kuijk, van beroep arbeider, oud acht en twintig jaren, vader, van de overledene en Simon van Dongen, van beroep arbeider, oud negen en dertig jaren, gebuur van de overledene, beide wonende binnen deze gemeente, welke ons verklaard hebben, dat Henrica van Kuijk, van beroep zonder, oud twee en twintig maanden, geboren te Raamsdonk, provincie Noord-Braband, wonende te Raamsdonk, dochter van Joannes van Kuijk en van Joanna van Achterberg, arbeider, wonende te Raamsdonk, is overleden binnen deze gemeente, op zondag, op den drie en twintigsten der maand october laatstleden om vier ure des namiddags: en hebben, na dat aan de comparanten van deze acte voorlezing is gedaan, dezelve met ons geteekend, behalven Simon van Dongen als niet kunnende schrijven.
