In het jaar achttien honderd negen en negentig, den drie en twintigsten juli, zijn voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der gemeente Raamsdonk verschenen, Gerrit Nicolaas van Achterberg, oud vier en zeventig jaren, van beroep landbouwer, wonende te Raamsdonk, broeder van den overledene en Teunis Johannes Dalmeijer, oud negen en zestig jaren, van beroep koopman, wonende te Raamsdonk, zwager van den overledene, die ons verklaarden, dat Hendrik van Achterberg, geboren te Raamsdonk, oud tachtig jaren, van beroep zonder, wonende te Raamsdonk, zoon van wijlen Gerrit Nicolaas van Achterberg en Cornelia van der Schans, is overleden den drie en twintigsten juli achttien honderd negen en negentig te Raamsdonk des voormiddags ten elf ure.
Waarvan door ons deze akte is opemaakte, welke, na gedane voorlezing aan de aangevers, door ons, Gerrit Nicolaas van Achterberg en Teunis Johannes Dalmeijer, beiden voornoemd, is geteekend.