Op en een en twintigsten der maand februari achttien honderd vier-en-negentig, is voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand te Zwaluwe, Provincie Noordbrabant, in het Huis der Gemeente verschenen: Pieter Vos, oud vier en vijftig jaren, arbeider, vader van den overledene en Jacob Vos, oud zes en vijftig jaren, arbeider, oom van den overledene, beide wonende te Zwaluwe, welke on hebben verklaard dat op den een en twintigsten februari dezes jaars, des voormiddags ten half drie ure, binnen deze Gemeente is overleden: Jacob Christoffel Vos, oud elk jaren, zonder beroep, geboren en wonende te Raamsdonk, zoontje van den eerste comparant, en van zijne echtgenoote Cornelia Johanna van Achterberg, zonder beroep, wonende te Zwaluwe.
En is deze akte na voorlezing door ons benevens de comparanten onderteekend.