In het jaar een duizend acht honderd zeven en veertig, den Achttienden November.
Verscheen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente GILZE en RYEN, Gerard Nicolaas van Achterberg, oud en en dertig karen, Commies der Belastingen wonende binnen deze Gemeente, dewelke aan ons heeft aangegeven, dat op den zeventienden November deze jaars om een ure des namiddags, binnen deze Gemeente in het huis wijk letter C nummer drie en zeventig b, is geboren een Kind van de vrouwelijke kunnen van hem aangever en van Maria Anna van Grinsven, zijn huisvrouw, zonder beroep, wonende binnen deze Gemeente en aan hetwerlk hij verklaard heeft te geven de voornamen van Jacoba Elisabeth Theresia.
Welke aangifte en verklaring is geschied, in tegenwoordigeheid van Jan Gerard Morren, oud vij en dertig jaren, commies en van Hijliger Otten, oud acht en zestig jaren, bode, beide wonende binnen deze Gemeente.
Waarvan akte: welke wij, na door ons an den Comparant en de Getuigen te zijn voorgelezen, met […] hebben geteekend.
