In het jaar een duizend acht honderd een en zestig, den een en twintigsten Januarij. Verschenen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Hendrik van Achterberg, oud twee en veertig jaren, landbouwer, wonende in deze gemeente, neef van den overledene en Arie Schram, oud vier en dertig jaren, arbeider, wonende in deze gemeente, gebuur van den overledene, dewelke aan ons hebben verklaard, dat op den twintigsten Januarij dezes jaars, om drie ure des morgens binnen deze Gemeente, is overleden Joannes van Achterberg, oud vijf en zestig jaren, arbeider, geboren en wonende in deze gemeente, zoon van Gerrit Nicolaas van Achterberg en van Maria Dank, beide overleden, weduwnaar van Cornelia Snijders.
Waarvan akte: welke wij dadelijk in dubbel hebben opgemaakt, en na door ons aan de comparanten te zijn voorgelezen, met dezelven hebben geteekend.