In het jaar een duizend acht honderd vier en zestig, den een en dertigsten December. Verscheen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Gerrit Nicolaas van Achterberg, oud negen en dertig jaren, landbouwer, wonende in deze gemeente, dewelke aan ons heeft verklaard, dat op den dertigsten December deze jaars, om zeven ure des avonds binnen deze Gemeente, wijk letter D nummer zestig is geboren een kind van het vrouwelijk geslacht van hem comparant en Sara Varossieau zijn echt genoote, beide wonende in deze gemeente en aan hetwelk hij verklaard heeft te geven de voornamen van Johanna Adriana.
Welke aangifte en verklaring is geschied in tegenwoordigheid van Antonie van den Hoek, oud vijf en dertig jaren, arbeider en van Marinus Johannes Kramer, oud zes en twintig jaren, verwer, beide wonende binnen deze Gemeente, als getuigen hiertoe door den aangeven gekozen.
Waarvan akte: welke wij dadelijk in dubbel hebben opgemaakt, en na door ons aaan den comparant en de getuigen te zijn voorgelezen, met den aangever en den tweeden getuigen hebben geteekend hebbende de eerste getuigen verklaard wegens onkunde niet te kunnen schrijven.