In het jaar een duizend acht honderd vijf en zestig, den vijftienden April. Verschenen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Gerrit Nicolaas van Achterberg, oud veertig jaren, landbouwer, wonende te Raamsdonk, vader van de overledene en Marinus Jan Kramer, oud zes en twintig jaren, verwer, wonende te Raamsdonk, gebuur van de overledene, dewelke aan ons hebben verklaard, dat op den veertienden April dezes jaars, om half tien ure des avonds binnen deze Gemeente, is overleden Johanna Adriana van Achterberg, oud drie maanden, zonder beroep, geboren en wonende te Raamsdonk, dochter van Gerrit Nicolaas van Achterberg, landbouwer, en Sara Varossieau, zonder beroep, beide te Raamsdonk woonachtig.
Waarvan akte: welke wij dadelijk in dubbel hebben opgemaakt, en na door ons aan de comparanten te zijn voorgelezen, met dezelven hebben geteekend.