In het jaar negentienhonderd zeven den negentienden der maand Januarij verscheen voor Ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Zaltbommel, provincie Gelderland: Ludovicus van Achterberg, oud vijf en dertig jaren, van beroep koopman, wonende te Zalt Bommel die verklaarde dat op den achttienden der maand Januarij dezes jaars des voormiddags ten acht ure, binnen deze Gemeente in het huis Wijk B nummer twee en twintig is geboren een Kind van het vrouwelijk geslacht, uit zijne echtgenoote Hendrina Jacomina van Hattum, zonder beroep, wonende te Zalt-Bommel; welk kind zal genaamd worden Johanna Suzanna.
Deze verklaring is geschied in tegenwoordigheid van Willem Alexander Paul Frederik Lodewijk van Hattum, oud vier en twintig jaren, van beroep aannemer David […] van de Garde, oud een en twintig jaren, van beroep ambtenaar […], beiden wonende te Zalt-Bommel.
En is na voorlezing deze akte door Ons geteekend, met den aangever en de getuigen.