Heden, zesentwintig september negentienhonderd zesenzestig, verscheen voor mij, ambtenaar van de burgerlijke stand van Breda: van der Hoek, Wicher oud tweeëenveertig jaar, koster wonende te Breda die verklaarde dat op drieëentwintig september negentienhonderd zesenzestig, te dertien uur, twintig minuten, in de gemeente Breda is overleden: van Achterberg, Johannes Adrianus, oud achtenvijftig jaren, chauffeur, geboren en wonende te Breda, gehuwd met Kuijpers, Petronella Johanna, zoon van van Achterberg, Wilhelmus Maurits, overleden en Nerrings, Thijsje, zonder beroep, wonende te Breda.
De aangever verklaarde uit eigen wetenschap van het overlijden kennis te dragen. Waarvan akte, welke overeenkomstig de wet is voorgelezen.
