Op den negende der maand augustus Achttien honderd zeven en tachtig, is voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand te Zwaluwe, Provincie Noordbrabant, in het Huis der Gemeente verschenen: Pieter Vos, oud zeven en veertig jaren, arbeider, vader van den overledene en Daniel Bekkens, oud zeven en derig jaren, veldwachter, beide wonende te Zwaluwe, welke ons hebben verklaard, dat op den negende augustus dezes jaars des voormiddags ten een ure, binnen deze Gemeente is overleden Johannes Karel Christoffel Vos, oud drie jaren, zonder beroep, geboren en wonende te Zwaluwe, zoontje van den eersten komparant en van Cornelia Johanna van Achterberg, zonder beroep, wonende te Zwaluwe.
En is deze akte na voorlezing door ons benevens de komparanten onderteekend.