In het jaar een duizend acht honderd vier en negentig, den tweeden november. Verscheen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Bartholomeus van Achterberg, oud zeven en dertig jaren, landbouwer, wonende te Raamsdonk, dewelke aan ons heeft aangegeven, dat op den een en dertigsten October dezes jaars om die ure des namiddags binnen deze gemeente, letter V, zes en tachtig, is geboren een kind van het mannelijk geslacht van hem comparant en van Adriana Petronella Dank, zijne echtgenoote, zonder beroep, beide te Raamsdonk woonachtig en aan hetwelk hij verklaard heeft te geven de voornamen van Johannes Karel.
Welke aangifte en verklaring is geschied in tegenwoordigheid van Cornelis Konings, oud zes en dertig jaren, koopman en van Johannes Gijbertus Simons, oud drie en dertig jaren, veldwachter, beide wonende binnen deze gemeente, als getuigen hiertoe door den aangever gekozen.
Waarvan akte: welke wij dadelijk in dubbel hebben opgemaakt, en na door ons aan den comparant en de getuigen te zijn voorgelezen, met dezelven hebben geteekend.