In het jaar een duizend acht honderd zeven en tachtig, den zestienden februari. Verschenen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Gerrit Nicolaas van Achterberg, oud twee en zestig jaren, landbouwer, wonende te Raamsdonk en Hendrik de Jong, oud een en vijftig jaren, winkelier, wonende te Raamsdonk, dewelke aan ons hebben verklaard, dat op den vijftienden februari dezes jaars om half zes ure des namiddags binnen deze Gemeente is overleden Johannes van Achterberg, oud achttien maanden, zonder beroep, geboren en wonende te Raamsdonk, zoon van Geerdina van Achterberg, ongehuwd, zonder beroep, wonende te Raamsdonk.
Waarvan akte: welke wij dadelijk in dubbel hebben opgemaakt, en na door ons aan de comparanten te zijn voorgelezen, met dezelven hebben geteekend.