In het jaar een duizend acht honderd drie zestig, den vijftienden April. Verschenen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Johannes van Kuijk, pud zestig jaren, veldwachter, wonende in deze gemeente, vader van den overledenen en Huibert Snijders, oud zeven en zestig jaren, arbeider, wonende in deze gemeente, gebuur van den overledene, dewelke aan ons hebben verklaard, dat op den vijftienden April dezes jaars, om negen ure des morgens binnen deze Gemeente, is overleden Johannes van Kuijk, oud drie en twintig jaren, arbeider, geboren en wonende in deze gemeente, zoon van Johannes van Kuijk, veldwachter en van Johanna van Achterberg, zonder beroep, beide in deze gemeente woonachtig.
Waarvan akte: welke wij dadelijk in dubbel hebben opgemaakt, en na door ons aan de comparanten te zijn voorgelezen, met dezelven hebben geteekend.