In het jaar een duizend acht honderd en tachtig, den acht en twintigsten Juni. Verschenen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Andries van Kuijk, oud vijf en veertig jaren, arbeider, wonende te Raamsdonk, zoon van den overledene en Adriaan Jacobus Mooij, oud vijf en vijftig jaren, veldwachter, wonende te Raamsdonk, dewelke aan ons hebben verklaard, dat op den acht en twintigsten Juni dezes jaars, om negen ure des morgens binnen deze Gemeente, is overleden Johannes van Kuijk, oud zeven en zeventig jaren, zonder beroep, geboren te Waspik en wonende te Raamsdonk, zoon van de echtelieden Andries van Kuijk en Adriana Teulings, beide overleden en weduwnaar van Johanna van Achterberg.
Waarvan akte: welke wij dadelijk in dubbel hebben opgemaakt en na door ons aan de comparanten te zijn voorgelezen, met den tweeden comparant hebben geteekend, hebbende de eerste comparant verklaard wegens onkunde niet te kunnen schrijven.