In het jaar een duizend acht honderd drie en zestig, den zevenden januarij. Verscheen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Gerrit Nicolaas van Achterberg, oud zeven en dertig jaren, landbouwer, wonende in deze Gemeente, dewelke aan ons heeft aangegeven dat op den zevenden Januarij dezes jaars, om een ure des nachts binnen deze Gemeente, wijk letter D nummer zestig is geboren een kind van het mannelijk geslacht van hem comparant en van Sara Varossieau, zijne echtegenoote, zonder beroep, beiden wonende in deze gemeente en aan hetwelk hij verklaard heeft te geven de voornamen van Johannis Karel.
Welke aangifte en verklaring is geschied in tegenwoordigheid van Theunis Johannes Dalmeijer, oud zeven en dertig jaren, schipper en van Johannis Herman Rolffs, oud vier en dertig jaren, schipper, beide wonende binnen deze Gemeente,als getuigen, hiertoe door den aangever gekozen.
Waarvan akte: welke wij dadelijk in dubbel hebben opgemaakt, en na door ons aan den comparant en de getuigen te zijn voorgelezen, met dezelven hebben geteekend.