In het jaar een duizend acht honderd vijf en tachtig, den derden januarij. Verschenen voor ons Ambrenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Gerrit Nicolaas van Achterberg, oud negen en vijftig jaren, landbouwer, wonende te Raamsdonk, vader van den overledene en Hendrik de Jong, oud negen en veertig jaren, winkelier wonende te Raamsdonk, dewelke aan ons hebben verklaard, dat op den derden januarij dezes jaars om half drie ure des nachts binnen deze Gemeente is overleden Johannis Karel van Achterberg, oud een en twintig jaren, zonder beroep, geboren en wonende te Raamsdonk, geen zoon van de echtelieden Gerrit Nicolaas van Achterberg en Sara Varossieau, zonder beroep, beide te Raamsdonk woonachtig.
Waarvan akte: welke wij dadelijk in dubbel hebben opgemaakt, en na door ons aan de comparanten te zijn voorgelezen, met dezelven hebben geteekend.