In het jaar negentien honderd, den twintigsten februari zijn voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der gemeente Raamsdonk, provincie Noord-Brabant, verschenen Gerrit Nicolaas van Achterberg, oud vijf en zeventig jaren, van beroep landbouwer, wonende te Raamsdonk, schoonvader van den overledene en Hendrik de Vries, oud zestig jaren, van beroep molenaar, wonende te Raamsdonk, die ons verklaarden, dat Leendert Johannes Pruijssen, echtgenoot van Wilhelmina van Achterberg, geboren te Raamsdonk, oud vier en veertig jaren, van beroep landbouwer, wonende te Raamsdonk, zoon van wijlen de echtelieden Pieter Pruijssen en Maria Paquij is overleden den twintigsten februari negentien honderd te Raamsdonk des voormiddags ten vier ure.
Waarvan door ons akte is opgemaakt, welke, na gedane voorlezing aan de aangevers door ons, Gerrit Nicolaas van Achterberg en Hendrik de Vries, beiden voornoemd, is geteekend.