In het jaar een duizend acht honderd zeven-en-zeventig, den dertigsten der maand Julij is voor ons Hacobus Adrianus Kerstens Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Tilburg verschenen: Jacobus Willemse, oud eenendertig jaren, van beroep dagloner, wonende alhier, die verklaard aangifte te doen, dat zijn echtgenoote Adriana Maria van Achterberg, zonder beroep, wonende alhier op den negenentwintigsten der maand Juli, een duizend acht honderd zeven-en-zeventig, om zes ure, des namiddags, ten zijnen huize wijk Oerle in de Piusstraat, bevallen is van een kind van het vrouwelijk geslacht; aan welk kind worden gegeven de voornamen van Lucia Maria.
Deze aangifte is gedaan in tegenwoordigheid van Johannes Vermeer, oud vierenvijftig jaren, van beroep leerlooijer en Gijsbertus van Erven, oud achtendertig jaren, van beroep fabriekswerker, beide wonende binnen deze gemeente.
En hebben wij hiervan opgemaakt deze akte, die, na aan den verschenen persoon en de getuigen te zijn voorgelezen, geteekend is door ons welken uitgezonderd de tweede persoon die verklaarde nooit te hebben kinnen schrijven.