In het jaar negentien honderd twee, den zesden december is voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, provincie Noord-Brabant, verschenen Hendrik Johannes van Achterberg, oud vier en dertig jaren, van beroep arbeider, wonende te Raamsdonk, die ons heeft aangegeven, dat op den vijfden december negentien honderd twee, ten tien ure, des voormiddags alhier in het huis wijk D nummer acht en zestig is geboren een kind van het vrouwelijk geslacht uit hem comparant en zijnde echtgenoote Adriana Johanna de Roon, van beroep zonder, mede wonende te Raamsdonk, aan welk kind hij heeft verklaard de voornamen te geven an Maria Adriana.
Deze verklaring is geschied in tegenwoordigheid van Bastiaan de Vries, oud vier en twintig jaren, van beroep molenaar, wonende te Raamsdonk en van Dingeman Adriaan Konings, oud acht en dertig jaren, van beroep arbeider, wonende te Raamsdonk.
Waarvan door ons deze akte is opgemaakt, welke, na gedane voorlezing aan den aangever en aan de getuigen door ons met hen is geteekend.