In het jaar een duizend acht honderd vijftig, den negentiende Maart. Verschenen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Jan van Achterberg, oud vier en vijftig jaren, arbeider, wonende in deze Gemeente, zoon van de overledene en Willebrordus de Wijs, oud acht en veertig jaren, arbeider, wonende in deze Gemeente, gebuur van de overledene dewelke ons hebben verklaard, dat op den achttienden Maart dezes jaars, om vijf ure des namiddags binnen deze Gemeente is overleden Maria Dank, oud zes en tachtig jaren, zonder beroep, geboren en wonende in deze Gemeente, dochter van David Dank en van Willemina Konings, beide overleden, weduwe van Gerrit Nicolaas van Achterberg.
Waarvan akte: welke wij dadelijk in dubbel hebben opgemaakt, en na door aan de getuigen te zijn voorgelezen, alleen hebben geteekend, hebbende beide comparanten verklaard wegens onkunde niet te kunnen schrijven.
