In het jaar een duizend acht honderd acht en tachtig, den achtsten october. Verscheen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Leendert Johannes Pruijssen, ou drie en dertig jaren, landbouwer, wonende te Raamsdonk, dewelke aan ons heeft aangegeven, dat op den zevenden October dezes jaars om vier ure des morgens binnen deze Gemeente, wijk letter V nummer vier honderd zeven en tachtig a, is geboren een kind van het vrouwelijk geslacht van hem comparant en van Wilhelmina van Achterberg, zijne echtgenoote, zonder beroep, beide te Raamsdonk woonachtig en aan hetwelk hij verklaard heeft te geven de voornamen van Maria Sara.
Welke aangifte en verklaring is geschied in tegenwoordigheid van Gerrit Nicolaas van Achterberg, oud drie en zestig jaren, landbouwer en van Hendrik van Achterberg, oud zeventig jaren, landbouwer, beide wonende binnen deze Gemeente, als getuigen hiertoe door den aangever gekozen.
Waarvan akte: welke wij dadelijk in dubbel hebben opgemaakt, en na door ons aan den comparant en de getuigen te zijn voorgelezen, met dezelven hebben geteekend.