Den vijfden augustus achttien honderd vier en zestig, is voor ons, ambtenaar van den burgerlijken stand te Breda, verschenen Mourits van Achterberg, oud een en veertig jaren, daglooner, wonende alhier, welke heeft verklaard, dat op den vijfden augustus dezes jaars voormiddags te zeven uren, ten zijnen huize, in wijk C, nummer twee honder vijf, is geboren een kind van het vrouwelijk geslacht uit Anna Susanna Gallmann, zonder beroep, wonende alhier, zijne echtgenoot, aan het welk de voornaam is gegeven van Maria.
In tegenwoordigheid van Petrus Johannes Janssen, oud vijf en vijftig jaren, en van Theodorus van der Linden, oud vijftig jaren, daglooner, beide wonende alhier.
Voorlezing dezer actie is door ons gedaan aan den comparant en de getuigen, die met ons hebben onderteekend.