In het Jaar een duizend acht honderd eenentwintig, den twaalfden der maand Mei ten vier ure des namiddags compareerde voor ons Schout, Beambte van den Civielen Staat der Gemeente van Raamsdonk Provincie Noord-Braband, Mourits van Achterberg oud vier en twintig Jaren, van beroep arbeider, geboren te Raamsdonk, wonende te Raamsdonk die ons heeft gepresenteerd een Kind van het vrouwelijk geslacht, geboren op zaterdag den twaalfden der maand Mei des Jaars agtien honderd een en twintig, ten twaalf ure, des middags van Mourits van Achterberg, oud vier en twintig Jaren, van beroep arbeider, wonende te Raamsdonk van van Anna Catharina Ronkel, oud agt en twintig Jaren, zijne Huisvrouw, mede wonende te Raamsdonk en aan hetwelk hij verklaard heeft den Naam te willen geven van Maria.
Gezegde verklaring en presentatie is geschied in tegenwoordigheid van Adriaan van Steenoven oud veertig Jaren, wonende binnen deze Gemeente, van beroep arbeider en van Jacobus Str[…[, oud vijf en twintig Jaren, mede alhier Woonachtig, van beroep arbeider; en hebben Comparanten, na dat hun van deze Akte voorlezing is gedaan, dezelve met ons geteekend, uitgezonderd Adriaan van Steenoven welke declareerde niet te kunnen schrijven.