Den twintigsten october achttien honderd negen en zestig, zijn voor ons, ambtenaar van den burgelijken stand te Breda, verschenen Mouris van Achterberg, oud negen en dertig jaren, daglooner, vander van de overledene, en Johannes de Hoon, oud twee en veertig jaren, koperslager, beide wonende alhier, welke hebben verklaard, dat op den negentienden october dezes jaars des namiddags te zes uren, binnen deze gemeente in het huis, staande aan de Leuvenaarswal, wijk C nummer twee honderd vier, is overleden Maria van Achterberg, oud twee maanden, zonder beroep, geboren en wonende alhier, dochter van den eersten aangever, en van Anna Suzanna Gallmann, zonder beroep, zijne echtegenoot.
Voorlezing deze acte s door ons gedaan aan de aangevers, die met ons hebben onderteekend.