In het jaar een duizend acht honderd een en zeventig, den zeven en twintigsten September. Verscheen voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, Gerrit Nicolaas van Achterberg, oud zes en veertig jaren, landbouwer, wonende te Raamsdonk, dewelke aan ons heeft aangegeven, dat op den zes en twintigsten September dezes jaars, om elf ure des avonds binnen deze Gemeente, wijk letter D nummer vier en zestig is geboren een kind van het vrouwelijk geslacht van hem comparant en van Sara Varossieau, zijne echtenoote, zonder beroep, beide te Raamsdonk woonachtig en aan het welk hij verklaard heeft te geven de voornamen van Mientje Johanna.
Welke aangifte en verklaring is geschied in tegenwoordigheid van Cornelis Olislagers, oud twee en zestig jaren, arbeider en van Willem van Raamsdonk, oud zeven en twintig jaren, landbouwer, beide wonende binnen deze Gemeente, als getuigen hiertoe door den aangever gekozen.
Waarvan akte: welke wij dadelijk in dubbel hebben opgemaakt, en na door ons aan den comparant en de getuigen te zijn voorgelezen, met dezelven hebben geteekend.