In het jaar achttien honderd zes en negentig, den vijfden juni is voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente Raamsdonk, provincie Noord-Brabant verschenen, Johannes Dank, oud drie en twintig jaren, van beroep arbeider, wonende te Raamsdonk, die ons heeft aangegeven dat op den vierden juni achttien honderd zes en negentig ten half een ure, des namiddags alhier in het huis wijk W nummero vier honderd acht en tachtig is geboren een kond van het vrouwelijk geslacht uit hem comparant en zijne echtgenoote Geerdina Wilhelmina van Achterberg, van beroep zonder, mede wonende te Raamsdonk, aan welk kind hij heeft verklaard te geven de voornamen te geven van Sara Johanna.
Deze verklaring is geschied in tegenwoordigheid van Gerrit Nicolaas van Achterberg, oud een en zeventig jaren, van beroep landbouwer, wonende te Raamsdonk, en van Hendrik van Achterberg, oud zeven en zeventig jaren, van beroep landbouwer, wonende te Raamsdonk.
waarvan door ons deze akte is opgemaakt, welke, na gedane voorlezing aan den aangever en aan de getuigen door ons, Johannes Dank, Gerrit Nicolaas van Achterberg en Hendrik van Achterberg, allen voornoemd, is geteekend.