In het jaar negentien honderd, den twaalfden januari is voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der gemeente Raamsdonk, provincie Noord-Brabant, verschenen Hendrik Johannes van Achterberg, oud een en dertig jaren, van beroep landbouwer, wonende te Raamsdonk, die ons heeft aangegeven, dat op den elfden januari negentien honderd ten negen ure, des voormiddags alhier in het huis wijk D nummer acht en zestig is geboren een kind van het vrouwelijk geslacht uit hem comparant en zijnde echtgenoote Adriana Johanna de Roon, van beroep zonder, mede wonende te Raamsdonk, aan welk kind hij heeft verklaard de voornamen te geven van Sara Maria.
Deze verklaring is geschied in tegenwoordigheid van Hendrik de Vries, oud zestig jaren, van beroep molenaar, wonende te Raamsdonk, en van Cornelis Jacobs, oud drie en veertig jaren, van beroep schoenmaker, wonende te Raamsdonk.
Waarvan door ons deze akte is opgemaakt, welke, na gedane voorlezing een den aangever en aan de getuigen door ons, Hendrik Johannes van Achterberg, Hendrik de Vries en Cornelis Jacobs, allen voornoemd, is geteekend.